今年政府工作報告提出要“加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求”，這是政府工作報告首次“點題”商業健康保險。

“加快發展商業健康保險”寫入政府工作報告有何背景？商業健康保險近年發展情況怎么樣？發展潛力和主要方向在哪里？券商中國記者采訪了業內人士。

萬億健康險市場結構變革

商業健康保險多年前就被寄予厚望。

監管部門曾對商業健康險提出具體目標。2020年1月，原銀保監會聯合多部門發布《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出“力爭到2025年，商業健康保險市場規模超過2萬億元”。2020年當年，健康保險實現保費收入8173億元。

從數據看，隨后五年的現實情況距離這一目標仍較遠。2025年，人身險公司和財產險公司經營健康險合計保費收入9973億元，僅為“2萬億元目標”的一半。

不過，商業健康險在邁向萬億元的過程中發生了結構變化。

從細分行業看，此前健康險業務的主要經營主體是人身險公司，在政府業務和各類互聯網業務帶動下，財險公司貢獻了健康險的絕大部分增量。“十四五”時期，人身險公司的健康險業務保費從7059億元增至7699億元，僅增9%；財險公司健康險從1114億元增至2274億元，增長104%。

從險種看，在疾病保險、醫療保險、護理保險以及失能收入損失保險這四類健康險業務中，近年來拉動健康險增長的動力已從重疾險逐漸轉向醫療險。近幾年來，重疾險新單增速連續處于個位數區間，增長乏力且疾病發生率惡化，使得重疾險迎來“換擋期”。與之相對，醫療險市場則頗為活躍。2016年，百萬醫療險成為首個網紅品類，投保人數快速過億；2018年前后特藥險上市；2020年惠民保掀起新熱潮；近兩年來，中端醫療險又形成市場熱潮。

從重疾險到醫療險，商業健康險的重心遷移有其邏輯。《2024健康與養老保險保障指數研究報告》解析了幾方面原因：一是重疾險具有更強的壽險屬性，相較于醫療險的醫藥行業協同作用較弱，其“給付”屬性與醫藥行業的藥品及服務消費支出的增長不存在必然聯系；二是在政策引領下，大環境將重頭戲給予創新藥械與醫保數據和結算賦能，為醫療險和普惠型商業險的發展打開了更具潛力、更為順暢的成長通路，持續撼動了重疾險曾經的主導地位；三是商保行業銷售人力探底，預定利率下調導致長期健康險費率上漲，重疾險的高增長模式或將一去不返。

從“單兵作戰”到融入“三醫協同”

一位大型險企高管表示，過去20年健康保險的發展經歷了專業化經營、定位提升、高質量發展新要求的階段。2019年新版《健康保險管理辦法》出臺，并首次提出“健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要部分”。2024年9月，國家醫保局提出“1+3+N”多層次醫療保障體系的概念，商業健康保險在其中要發揮作用；2025年9月金融監管總局《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》明確“到2030年，健康保險在國家健康保障體系中的重要作用進一步發揮”。

“近年來商業健康保險在國家醫療保障體系中的價值得到了更充分地體現，也得到了社會的廣泛認可。”對外經濟貿易大學保險學院院長助理、教授王國軍表示。

傳統商業醫療險的保障主要是醫保內責任，在醫保報銷后給予一定補充報銷。近年來，基于客戶需求，已有諸多產品的保障責任包括醫保外責任和創新藥責任，包括特藥險、百萬醫療險、惠民保、中高端醫療險等產品，為患者高昂醫療花費發揮了重要的補償作用。

同時，在醫保按病組（DRG）和病種分值（DIP）支付改革落地過程中，醫保部門也期待商業健康保險發揮更大作用。2025年12月，國家醫保局發布了首版《商業健康保險創新藥品目錄》（下稱“商保創新藥目錄”）；同月召開的全國醫療保障工作會議提出，支持商業健康保險發展，健全多層次醫療保障體系。支持商業健康保險與基本醫保銜接互補、差異化發展。積極落地商保創新藥品目錄，鼓勵商業健康保險將更多基本醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。

王國軍認為，基本醫保雖然可以做到廣覆蓋，但難以完全滿足群眾對特需醫療、高端器械、創新藥物等更高層次的健康保障需求。商業健康險的發展一方面能通過市場化機制分擔醫保基金壓力，另一方面也能倒逼醫療服務供給側改革，推動創新藥和醫療器械的研發，其本質上是在“保基本”的基礎上，構建“多層次、多元化”的醫療保障體系，讓不同收入群體都能找到適配的健康保障解決方案。

不過，業內人士坦言，商業健康險還沒有真正體現醫療費用上多層次支付的角色。從做大籌資到做大理賠支付、充分承擔醫藥服務端的支付功用，商業健康險還有很長的路要走。

“健康險高質量發展，不能僅由保險公司‘閉門造車’，必須主動融入三醫聯動改革發展大局，從醫藥、醫療、健康產業深度融合出發。”前述險企高管表示，健康險的經營要從單兵作戰向生態協同轉變，從被動支付方轉化為資源整合與生態賦能。

資深保險學者朱俊生表示，結合首版商保創新藥目錄及政府工作報告要求，下一步商業健康險在創新藥保障上可聚焦可及性、層次化保障、支付協同及制度市場融合等關鍵環節。

眾惠相互保險相關負責人表示，商保創新藥目錄落地正推動保險產品體系重構：一是開發專項特藥險，與現有醫療險形成互補，增強對高凈值人群的吸引力；二是細化創新藥保障責任，明確報銷比例與限額，實現從“模糊承諾”到“清晰條款”的升級；三是推動產品分層設計，滿足不同消費能力人群的差異化需求。

對險企能力提出新要求

在上述背景下，商業健康險的發展思路重點有哪些？具體如何落地？

“產品是保險服務最直接的載體，是連接公司與客戶的橋梁，首先要驅動產品創新。”上述大型險企高管表示，要針對人們面臨的各種健康風險，聚焦各種醫療場景，提供品類豐富、覆蓋全生命周期的全景式健康醫療產品，“多層次、立體化的醫療保險空間非常大”，同時，“十五五”時期的商業護理保險市場也有潛力。

前述險企高管提到的發展重點，二是推動保障人群擴展，從“健康體”向“帶病體”擴展，從“保健康人”到“保人健康”。三是聚焦疾病發生前后，提供事前預防、事中控制和事后康復的全周期健康解決方案，疾病保險要從簡單的賠付向全周期的健康解決方案升級。

不過，產品創新、帶病體保險、健康解決方案等都對保險公司能力提出新的挑戰。

產品創新方面，保險公司需提升精準定價能力。上述高管表示，保險精算的重要作用就是要對未來的不確定性進行管控，保險公司要加大與醫療機構、醫保平臺、健康管理機構、醫藥產業和外部機構的數據協同合作，在確保安全合規的情況下，努力構建基于醫療大數據、健康行為數據以及理賠數據的融合，從而精準地識別風險、預測未來的變化。

而以帶病體保險來說，泰康在線副總裁丁峻峰曾表示，經營帶病體保險門檻很高，并非靠傳統保險公司核心能力就能做好。她分析，傳統保險產品精算基于大數法則，定價的關鍵是各年齡段的疾病發生率，更偏統計學問題，而一旦開展帶病體保險，就深度介入了醫學問題。每個病種的發生、進展及其過程中的醫藥、治療方法、健康干預等，都會對疾病發生率與醫療花費產生影響，都會影響保險產品定價。因此，帶病體保險業務需要保險公司和醫療服務網絡、藥企和醫藥流通行業、健康服務和健康管理行業的通力協作，要有疾病管理的能力，要有產業整合的能力。

“經營健康保險業務要打破行業壁壘，積極融入醫療、醫保、醫藥國內大循環，構建一個共生共融的健康生態圈。”上述大型高管表示，這涉及幾個層面。業務層面，要做好與醫療產業的協同，創新保險產品，同時解決創新藥價格貴的難題，助力醫藥產業的創新。資本層面，做好長期耐心資本，通過直投、控股參股等多元化投資方式，深入布局“保險+康養”生態。

排版：劉珺宇

校對：劉星瑩