我國(guó)醫(yī)保支付方式改革將迎來(lái)再升級(jí)，DRG/DIP 3.0版分組方案預(yù)計(jì)7月公布，最快2027年1月全國(guó)落地執(zhí)行。

3月19日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹活動(dòng)。第一財(cái)經(jīng)記者從此次活動(dòng)上了解到，2025年7月，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)了DRG/DIP分組方案3.0版調(diào)整工作，目前已形成3.0版第一階段的臨床論證結(jié)果。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，調(diào)整聚焦臨床意見(jiàn)較為集中的年齡、合并癥并發(fā)癥等影響因素，有針對(duì)性地完善年齡細(xì)分組、單雙側(cè)/多部位手術(shù)、產(chǎn)科分組、惡性腫瘤放化療、聯(lián)合手術(shù)等分組規(guī)則，DRG主要調(diào)整核心分組和細(xì)分組，DIP主要調(diào)整核心病種庫(kù)，同時(shí)，還著眼DRG/DIP未來(lái)的融合發(fā)展，在相關(guān)技術(shù)基礎(chǔ)方面做好統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

今年政府工作報(bào)告提出，深化醫(yī)保支付方式改革。按照《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》，國(guó)家建立病種分組方案動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每?jī)赡暾{(diào)整一次病種分組，并在當(dāng)年7月底前發(fā)布。

2024年7月，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了按病種付費(fèi)分組方案的2.0版，對(duì)2020年發(fā)布的1.0版進(jìn)行了調(diào)整優(yōu)化。按照“兩年一調(diào)”的節(jié)奏，今年是病種分組方案的調(diào)整之年，調(diào)整完成后的方案有望在2027年1月份正式執(zhí)行。

3.0版調(diào)整的依據(jù)和內(nèi)容

2019年起，我國(guó)啟動(dòng)以按病組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)的支付方式改革試點(diǎn)，目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院病種和基金支出四個(gè)“全覆蓋”。

2025年7月，國(guó)家醫(yī)保局同步啟動(dòng)了按病種付費(fèi)3.0版分組調(diào)整工作，歷時(shí)8個(gè)月，已基本完成意見(jiàn)收集與第一階段的臨床論證，接下來(lái)還將啟動(dòng)第二階段臨床論證，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證，形成3.0版分組方案，預(yù)計(jì)于今年7月份左右公開(kāi)發(fā)布3.0版分組方案，計(jì)劃2027年1月正式執(zhí)行。

黃心宇表示，分組方案的調(diào)整有4方面的依據(jù)，分別是近年來(lái)醫(yī)保結(jié)算的真實(shí)數(shù)據(jù)、廣泛收集的各方意見(jiàn)建議、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展變化情況，以及醫(yī)保政策和管理要求。

在數(shù)據(jù)方面，通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，采集了全國(guó)2022年—2025年上半年的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，形成了包括約10億份病例在內(nèi)的結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)。

去年7月中旬到11月底，國(guó)家醫(yī)保局通過(guò)多種渠道收集了各方面意見(jiàn)建議，大約有3.5萬(wàn)條，其中有效意見(jiàn)約3萬(wàn)條。大部分意見(jiàn)針對(duì)的是分組規(guī)則調(diào)整、疾病診斷和手術(shù)操作編碼的更新等問(wèn)題。

在DRG方面，2026年1月下旬，分骨科、神經(jīng)外科、心臟大血管外科、腫瘤科等30個(gè)專(zhuān)業(yè)開(kāi)展了臨床論證。在DIP方面，2026年3月，組織開(kāi)展了涵蓋25個(gè)專(zhuān)業(yè)的臨床論證，這是DIP付費(fèi)以來(lái)首次大規(guī)模分組調(diào)整臨床論證。

黃心宇表示，支付方式對(duì)于不同醫(yī)院、不同專(zhuān)業(yè)、不同科室的發(fā)展、對(duì)醫(yī)療行為的引導(dǎo)具有非常重要的作用，國(guó)家醫(yī)保局特別重視分組方案調(diào)整的程序性和規(guī)范性，特別重視意見(jiàn)收集、數(shù)據(jù)采集和臨床論證。

“收集到的每條意見(jiàn)都經(jīng)過(guò)了專(zhuān)家們的認(rèn)真討論，采集到的每條數(shù)據(jù)都記錄了醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)，論證的每個(gè)病種都體現(xiàn)了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專(zhuān)業(yè)精神。”黃心宇說(shuō)。

部門(mén)合作更加緊密協(xié)同是此次3.0版分組調(diào)整的一大特點(diǎn)。醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施主體是醫(yī)保部門(mén)，但改革落地的“最后一公里”是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在各個(gè)臨床一線。國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家疾控局等部門(mén)建立了順暢的協(xié)同合作機(jī)制，力爭(zhēng)讓3.0版分組方案更貼近醫(yī)療實(shí)際，最大限度體現(xiàn)醫(yī)保支付尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床的作用。

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)甘戈表示，此次參與臨床論證的專(zhuān)家權(quán)威性強(qiáng)，專(zhuān)業(yè)功底深厚，熟悉醫(yī)保政策和臨床實(shí)踐，代表性強(qiáng)，覆蓋全國(guó)不同區(qū)域和機(jī)構(gòu)類(lèi)型，這些為高質(zhì)量的論證提供了有力的保障。

他認(rèn)為，付費(fèi)分組方案調(diào)整工作是落實(shí)國(guó)家醫(yī)保制度方式改革的重要任務(wù)，也是連接醫(yī)保政策與醫(yī)療實(shí)踐的關(guān)鍵橋梁。分組方案的調(diào)整不僅是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，更關(guān)系到群眾的負(fù)擔(dān)水平，基金的承受能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

第一階段臨床論證重點(diǎn)

DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)顏冰在介紹DRG第一階段臨床論證情況時(shí)表示，3.0版分組方案的升級(jí)不是對(duì)2.0版的簡(jiǎn)單修補(bǔ)，而是一次順應(yīng)臨床發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步以及群眾期盼的系統(tǒng)性優(yōu)化。

截至2025年11月底，通過(guò)各種渠道收集意見(jiàn)2萬(wàn)余條。DRG技術(shù)指導(dǎo)組對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行匯總，逐條對(duì)意見(jiàn)進(jìn)行篩選、分析，最終形成有效意見(jiàn)約1.7萬(wàn)條，涉及124個(gè)核心分組，幾乎涵蓋所有臨床專(zhuān)業(yè)，主要集中在腫瘤、重癥、單雙側(cè)手術(shù)、婦產(chǎn)、兒科、老年病、康復(fù)、疼痛、新技術(shù)等方面。

顏冰表示，從第一輪的臨床論證整體結(jié)果看，大部分意見(jiàn)達(dá)成了共識(shí)，說(shuō)明了前期意見(jiàn)梳理和數(shù)據(jù)準(zhǔn)備工作扎實(shí)有效，也印證了3.0版分組方案的調(diào)整方向與臨床實(shí)際需求高度契合。

比如，在腫瘤方面，前期在意見(jiàn)征集階段提出了化療要聯(lián)合其他治療的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)腫瘤臨床專(zhuān)家們的論證，同意增加。在康復(fù)方面，專(zhuān)家也同意在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、肌肉骨骼系統(tǒng)四個(gè)疾病大類(lèi)中，各增加一個(gè)康復(fù)專(zhuān)業(yè)的ADRG組（核心分組），這充分體現(xiàn)了康復(fù)在現(xiàn)代醫(yī)療體系中的作用。DIP付費(fèi)3.0版分組方案調(diào)整共收到社會(huì)各方反映意見(jiàn)建議1.2萬(wàn)條，主要集中在優(yōu)化部分病種的分組邏輯，更新疾病診斷和手術(shù)操作編碼等方面。

經(jīng)過(guò)專(zhuān)家討論，結(jié)合地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，DIP3.0版分組規(guī)則預(yù)計(jì)作如下優(yōu)化：保持原有基本規(guī)則不變，一是體現(xiàn)DIP和DRG融合發(fā)展，二是優(yōu)化分組流程，三是優(yōu)化分組規(guī)則，包括對(duì)診斷和操作的“合并、細(xì)分、輔助”，提升臨床適配度。

在這次活動(dòng)中，國(guó)家醫(yī)保局邀請(qǐng)感染疾病科、胸外科、眼科、新生兒科、骨科5個(gè)學(xué)科臨床論證專(zhuān)家分別介紹了本領(lǐng)域臨床論證及意見(jiàn)溝通情況。

骨科論證專(zhuān)家，北京積水潭醫(yī)院副院長(zhǎng)吳新寶認(rèn)為，DRG骨科臨床論證通過(guò)聚焦技術(shù)難度、資源消耗與臨床實(shí)際，優(yōu)化了骨科ADRG組結(jié)構(gòu)，理順了入組邏輯，有效提升了分組的科學(xué)性、規(guī)范性與適用性。

在骨科臨床論證中，膝關(guān)節(jié)置換是討論的熱點(diǎn)之一，尤其是關(guān)于“雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)置換”是否應(yīng)該單獨(dú)分組的問(wèn)題。

過(guò)去，很多老年人雖然兩個(gè)膝蓋都有問(wèn)題，但因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，只能分期做，先換一邊，恢復(fù)很久再換另一邊。但現(xiàn)在情況變了：一方面，大家的身體條件普遍更好，能承受一次完成雙側(cè)手術(shù)；另一方面，國(guó)家集采大幅降低了關(guān)節(jié)假體的費(fèi)用，因此希望一次住院、同時(shí)把兩個(gè)膝蓋都換好的患者越來(lái)越多。

專(zhuān)家們論證后認(rèn)為，將雙側(cè)多部位關(guān)節(jié)置換從原有的關(guān)節(jié)置換組中分離出來(lái)，建議將雙側(cè)、多部位關(guān)節(jié)置換術(shù)從原有的關(guān)節(jié)置換術(shù)組中單獨(dú)分出來(lái)。既符合臨床實(shí)際需求，也能更好地支持這種對(duì)患者康復(fù)更高效的治療方式。

“調(diào)整后的DRG/DIP 3.0版骨科分組方案落地后，將更科學(xué)地體現(xiàn)骨科的診療價(jià)值，有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，最終讓廣大的骨科患者和家庭受益。”吳新寶說(shuō)。

黃心宇表示，下一步國(guó)家醫(yī)保局將根據(jù)工作安排，盡快組織開(kāi)展第二階段的臨床論證，結(jié)合數(shù)據(jù)驗(yàn)證形成3.0版分組方案，按程序予以發(fā)布，不斷完善我國(guó)醫(yī)保支付政策體系。