商業健康保險是多層次醫療保障體系的重要組成部分，也是創新藥械的支付方之一，發展空間巨大。今年全國兩會期間，商業健康險和生物醫藥是熱點話題之一。政府工作報告要求“加快發展商業健康保險，推動創新藥和醫療器械高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求”。

保險業內人士認為，加快發展商業健康保險，充分發揮其在創新藥支付中的“補位”和“增效”作用，既能減輕患者自費負擔，解決“用得起好藥”的民生關切，又能為醫藥產業創新開辟穩定的市場化支付通道，實現民生保障與產業發展的雙贏。

不過，創新藥械目前尚存在落地“最后一公里”難題，尤其是高值創新藥仍面臨“進院難、支付難”問題，可及性不足。對此，保險行業人士提出了多項建議，包括加快推進公立醫院納入商保創新藥目錄藥品，構建商保創新藥目錄動態調整機制等。

從“單一主體”到“雙軌支付”

保險業對于商業健康保險協同促進創新藥械發展充滿期待。

安盛天平首席執行官左偉豪表示，特別關注到商業健康保險首次被政府工作報告提及，并強調推動創新藥械的高質量發展，更好滿足人民群眾多元化就醫用藥需求。

左偉豪指出，這為保險行業開辟了全新的發展空間，將激勵市場參與者加快發展商業健康保險，推動醫療創新落地。通過納入創新藥械、提供優質醫療資源和全周期健康管理，商業健康險可與基本醫保形成合力，共同守護人民健康。

鎂信健康高級副總裁、首席商務官郎立良表示，商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，其核心價值在于有效化解群眾就醫用藥的經濟壓力，破解高價值醫療服務可及性難題，精準對接人民群眾日益增長的多元化、高品質健康需求，是推進健康中國建設、增進民生福祉的重要力量，具有不可替代的戰略意義。

今年兩會期間，全國人大代表、中國太保戰略研究中心（ESG辦公室）主任周燕芳圍繞推動商業健康保險協同促進創新藥械發展提出建議。周燕芳表示，商業健康險的高質量發展不僅有利于健全多層次醫療保障體系，也有利于促進健康產業協同發展，對創新藥械進行更為靈活、有效的支付，提升創新藥械的可支付性和可及性。

在周燕芳看來，醫保支付改革持續推動，亟需提升商業健康保險對創新藥械的支付水平。我國近年推動醫保支付改革，目前已進入以DRG（按疾病診斷相關組）/DIP（按病種分值付費）為主的多元復合式支付階段。在此背景下，產業端呼吁大力發展商業健康保險，提升其在創新藥械支付中的份額，為醫藥產業發展開辟新的市場。

從健全多層次醫療保障體系建設來看，加快發展商業健康保險，充分發揮其在創新藥支付中的“補位”和“增效”作用，既能減輕患者自費負擔，解決“用得起好藥”的民生關切，又能為醫藥產業創新開辟穩定的市場化支付通道，實現民生保障與產業發展的雙贏。

近年來，我國積極推動商保支付助力創新藥械產業發展，相關探索取得一定成效。例如，由地方政府主導、商保公司承保的惠民保產品紛紛將特藥納入保障責任。從賠付來看，2024年我國商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，其中惠民保賠付占比15%，撬動約20億元金額。

去年 12月，國家醫保局在國家基本醫療保險藥品目錄基礎上，首次公布了《商業健康保險創新藥品目錄》（下稱“商保目錄”），將創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但無法納入醫保報銷的19種高值創新藥納入商保目錄。

商保目錄的推出意味著，基本醫保報銷不了的創新藥，進入商保目錄后，將有望由商業健康保險來報銷，從而提高患者對創新藥用藥的可及性。

商保目錄改變了以往高值新藥好藥由基本醫保單一主體支付的局面，推動形成醫?！氨；尽薄⑸瘫！氨８咧怠薄氨撔隆钡碾p軌支付方式。

“進院難”與“有方無藥”

為推動商保目錄藥品“進醫院”，國家醫保局明確“三除外”的政策。即，商保創新藥目錄內藥品的掛網、配備工作原則上參照醫保談判藥品執行，不計入醫保定點醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍，相關創新藥應用病例可不納入醫保按病種付費范圍。

全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔教授表示，商保目錄雖然誕生，但創新藥落地仍缺臨床“最后一公里”標準：醫生處方依據不足、商保公司風控手段有限、患者獲益感不強。

從醫院角度看，孫潔表示，盡管國家層面已明確政策導向，公立醫療機構在商保創新藥目錄藥品的實際配備和使用上仍存在很大顧慮和阻礙。目前，商保創新藥目錄藥品在公立醫療機構的配備率和使用率仍不理想。

造成這一問題的原因主要在于：一方面，公立醫院在績效監測中仍面臨次均費用等指標的剛性約束；另一方面，商保創新藥多為高值藥品，其使用涉及藥品存儲、處方開具、藥事服務、用藥監測等環節，現行醫療服務價格體系中缺乏相應的藥事服務費項目，醫院藥學部門在提供額外服務時缺乏補償機制。這些問題制約了商保創新藥目錄政策紅利的充分釋放。

同時，孫潔表示，商保目錄納入19種高價值創新藥品，涵蓋5款CAR-T藥物（精準治療癌癥）、多種惡性腫瘤及罕見病治療藥品，聚焦基本醫保暫未覆蓋的高值創新藥品領域。

周燕芳也表示，創新藥械的基礎設施鋪設薄弱，可及性不足。一方面，創新藥面臨“進院難”問題，入院流程冗長。另一方面，存在“有藥無方”與“有方無藥”并存的困境。結算層面的梗阻進一步加劇了這一問題，藥企給予商保的折扣因合規通道缺失，難以在院外購藥場景中真正惠及患者與保司。

例如，部分醫院限制或缺乏開具外配處方的動力與機制，導致患者即使知道所需創新藥，也無法從醫生處獲得合規處方。即便成功開具處方，也可能面臨部分“雙通道”藥店或DTP藥房（直接面向患者的藥房）備貨不足、供應鏈銜接不暢的問題，最終陷入“買不到藥”的窘境。

數據缺乏導致保險定價難

站在保險公司角度，創新藥責任相關產品業務風控也面臨挑戰。

業內人士介紹，傳統商業醫療險的保障主要是醫保內責任，在醫保報銷后給予一定補充報銷，這種模式下的風控很大程度上依靠醫保。而在商保目錄之下，脫離醫保及其前端的風險管控后，保險公司面臨著管控診療用藥合理性的能力考驗，擔心賠付不可控。

周燕芳在分析商業健康險協同促進創新藥械發展的挑戰時亦提到，創新藥責任相關產品開發缺乏扎實數據基座，業務風控面臨挑戰。

周燕芳表示，商業醫療險產品創新和費用管控離不開數據的支撐。當前，商業健康險產品研發缺乏權威和充分的醫療、醫保、醫藥數據基座支撐，尤其在拓展創新藥保障的風險預估方面，導致產品責任和定價較為保守。同時，缺乏數據支撐，也使得商業健康險業務運營中，對客戶篩選、核保、理賠及醫療費用管控等方面的精準性和有效性不足。

公開消息顯示，近兩年來，保險業在推動行業自身的商業健康保險藥品目錄體系建設工作，同時，精算師協會組織行業力量開展商業醫療保險凈成本表編制工作。

打通創新藥落地“最后一公里”

針對目前的問題，如何推動商業健康險發揮作用，進而助力創新藥械的可及性和可負擔性？

孫潔從幾個維度提出建議：一方面，建議加快推進公立醫院納入商保創新藥目錄藥品：一是優化三級公立醫院績效監測指標，明確將商保目錄藥品從費用指標中剔除，并增加創新藥應用比例指標。二是允許公立醫院除財政撥款、醫?；?、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫保、商保、患者個人共付的藥事服務費機制。三是在DRG/DIP（按病組/病種分值的醫保支付方式）除外支付的基礎上，對19個商保目錄藥品建立加成支付機制。

另一方面，孫潔建議賦予商業健康保險公司高值創新藥用藥指南和臨床路徑編制權，形成“醫保定方向、商保定標準、醫院定執行”的協同治理新格局，賦能專業健康險公司不僅是高值創新藥的戰略購買者、支付方，擁有談判權和協商定價權，而且必須成為高值創新藥用藥指南和臨床路徑的編制者，切實提升目錄藥品可及性與可負擔性。

周燕芳認為，要提升商業健康險的支付水平，關鍵要在籌資模式和籌資效率上改革破局。她建議，推動團體補充醫療保險擴面提質，提高對創新藥械的支付水平。

周燕芳分析，相較個人醫療險，團體醫療險在實現高效籌資和風險保障上具有顯著優勢。從客戶角度看，團體醫療險可享受比個人醫療險更低的價格、更廣泛的保障范圍，且支持帶病投保。從保險公司角度看，以團體為單位進行承保，能更準確地評估風險、合理定價并防范逆選擇風險，進而降低管理成本。

周燕芳建議政府和行業監管機構加大對團體醫療險的推動力度，鼓勵有條件的地區試點創新藥團險示范條款，保障范圍以醫保目錄外的醫藥器械和健康管理服務為主，鼓勵納入更多好醫好藥。

她還建議構建商保創新藥目錄動態調整機制，完善多維價值評估體系。制定商保藥品目錄的目的是促進生物醫藥產業和商業保險的深度融合，推動雙方建立風險共擔機制。周燕芳建議，由保險行業協會或行業監管部門牽頭商保創新藥目錄的制定工作，建立遴選評估標準和流程，并形成商保創新藥目錄動態調整機制。

對于加強藥品可及性保障，解決用藥“最后一公里”問題，周燕芳建議將商保創新藥目錄藥品配備情況納入國家臨床重點?？萍邦^部醫院績效考核的加分項，激勵醫療機構對商保目錄藥品實現“進得了、開得出”。簡化藥事會審批流程，鼓勵醫院“愿進快進”。同時，推動商保目錄與“雙通道”藥店結算體系全面互聯互通，依托國家醫保信息平臺，建立商保創新藥的一站式即時結算機制，確?；颊咴谠和馑幍曩徦帟r無需墊資、事后報銷，實現“數據多跑路、群眾少跑腿”。

郎立良認為，推動商業健康險與創新藥械深度聯動，核心是構建“目錄協同、支付聯動、數據互通、服務閉環”的一體化機制，形成 “商保擴保障、藥械強創新、患者得實惠” 的正向循環。結合國家政策與地方實踐，可從五大維度系統推進：

一是，強化頂層設計，完善目錄協同與政策銜接。建立商業健康保險與創新藥械的準入閉環機制，同步強化部門政策協同與地方激勵引導，為“醫藥險”協同發展筑牢制度根基。

二是，深化支付創新，豐富產品供給與服務模式。以商業健康保險為核心，統籌推進普惠型、中高端型、專項型等多元化產品供給，創新按療效付費、風險共擔、直付結算等模式，提升群眾就醫便捷度。

三是，推動產業聯動，延伸商保服務全鏈條。推動商業健康保險從被動支付向主動參與轉型，深度融入創新藥械研發、準入審核、市場推廣與服務優化全流程，實現保險與醫藥產業協同發展。

四是，推進數據互通，強化合規高效應用。搭建保險、醫藥、醫療等多方數據共享平臺，在產品設計優化、風險防控管理、臨床決策支持與政策完善升級中，實現數據合規高效應用，提升協同發展效能。

五是，健全服務閉環，保障患者權益最大化。打通患者就醫用藥全流程壁壘，提供覆蓋預防、診療、康復的全周期健康管理服務，同時強化行業監管與消費者權益保護，讓協同發展成果真正惠及廣大群眾。

郎立良認為，通過構建科學合理的市場化支付體系，持續擴大創新藥械保障范圍，不斷完善“醫藥險”協同發展機制，能夠有效提升創新療法的可及性與可負擔性，為健康產業高質量發展注入強勁動力，切實守護人民群眾生命健康。

校對：高源